В отдел ЗАГСа		
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№		
выдан		
“		”				г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении  

фамилия, имя, отчество
Дата рождения “		”				г.	
Место рождения		
Родители:	отец		
	фамилия, имя, отчество	
мать		
	фамилия, имя, отчество	
Место государственной регистрации		
	наименование органа ЗАГСа	
	
Дата государственной регистрации “		”				г.,  а/з №		
Документ необходим		
“		”				г.		
							подпись